Восстановление костной ткани челюсти

Автор: Бродский Сергей Евгеньевич
Заместитель главного врача, кандидат медицинских
наук по специальностям: стоматология и медицинская микробиология

Человек теряет костную ткань челюстей и ткань десны из-за удаления зубов, в результате пародонтита, после травм-переломов челюстных костей, ношения съемных протезов.
Если вы потеряли один или максимум 2-3  зуба, и если это не концевой участок зубной дуги, то сможете поставить себе мостовидный протез, хотя при этом вы убиваете соседние зубы (удаляете из них нервы и обтачиваете).

Мостовидные протезы из металлокерамики или диоксида циркония не вечны и в ближайшие 5-10 лет вы с вероятностью 85% теряете их, после чего вам необходимо ставить либо съёмную конструкцию, либо устанавливать имплантаты.

ЗАПИСАТЬСЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ВСТАВИТЬ ЗУБЫ СЕЙЧАС

Задайте вопрос!

8 (499) 963-55-50

Перезвоним через 1 минуту

Обратный звонок

Но куда устанавливать импланты?!

• Если вы идёте в этой ситуации по более быстрому и дешевому пути, и устанавливаете себе съёмный зубной протез, то потеря кости дальше неминуема, происходит уменьшение опорного контура на челюсти, и вам приходится перепротезироваться практически каждые три - четыре года.
• Если же нет, то фиксация протеза будет падать и его функция резко уменьшится, но перепротезирование не вечно, кость рассасывается, и вы теряете опорный контур и перебазировать протез и даже изготовить новый вид конструкции невозможно, и вы опять возвращаетесь к вопросу имплантации, но уже с другой более сложной ситуацией. При этом с учётом того, что съёмные конструкции, как бы они не были идеально выполнены и из каких качественных материалов не были сделаны, свою жевательную функцию выполняют на 30% в лучшем случае !!!

• При этом съемные протезы перебрасывают функцию жевания на соседние зубы (теперь представим автомобиль, который должен перевозить 1000 кг, а на него каждый день да ещё по нескольку раз грузят по 1700 кг. Вопрос. Сколько будет служить автомобиль даже при идеальном уходе за ним?!).
• Таким вот образом пациент «съезжает» в сторону полностью съёмной конструкции, теряя оставшиеся зубы из-за агрессивного пародонтита, и разрушения коронковой части зубов (не будем упоминать те разрушительные процессы, которые происходят в мышечно-связочном аппарате зубов, в жевательной мускулатуре, височно-нижнечелюстном суставе с риском возникновения дисфункции мышечно-болевого синдрома и т.д., в  лицевом скелете, что приводит к появлению «старческого лица у людей в возрасте уже 43-45 лет), усугубляющие все вышеперечисленные процессы.

• Но у нас нет вечной возможности ношения полных съёмных конструкций и в ближайшие 3 года кость продолжает рассасываться, так что фиксация их становится невозможной и никакой крем коррега и другой адгезив не поможет Вам!

• Опорный контур, на который фиксировался бы протез и опирался исчез вместе с рассосавшейся костью и фиксированной десной. Наличие тяжёлой степени атрофии – рассасывания челюстной кости, не дающей сделать нормальную опору для протеза.

Так что же делать при потере зубов?

Имплант  корня зуба - это уникальное устройство, которое позволяет имитировать потерянный корень. Его интеграция – прорастание поверхности костной тканью приводит к его объединению с тканью человека, что в последующем, при установке в имплантат коронки, и его протезирования позволяет делать уникальную «вещь» – давать нагрузку на костную ткань при  жевании, и, таким образом, предотвращать уменьшения обменных процессов в ней, что, в свою очередь, предотвращает процессы рассасывания кости. Весь этот механизм приводит к разрыву порочного круга тех злобных процессов, которые развиваются в костной ткани, прикусе, пародонте и т.д.
 

Для этого существует ряд рентгенологических методов, которые позволяют сделать расчёт.

• На верхней челюсти костная ткань может рассасываться в высоту со стороны дна гайморовой пазухи, со стороны полости рта, со стороны дна гайморовой пазухи и полости рта, и по своей ширине.
• На нижней челюсти кость так же теряется по высоте и ширине и, приближаясь к сосудисто-нервному пучку, не даёт возможности проведения имплантации.

Таким образом, при рассасывании костной ткани теряется фундамент, куда должна быть установлена «свая» – имплантат, если же костная ткань имеется в достаточном объёме, то вас можно поздравить и после общего обследования и решения вопроса об отсутствии общих противопоказаний для имплантации возможно проведение операции!

Если нет достаточного объёма костной ткани, что делать дальше ?

То есть, тот метод, который бы в индивидуальном случае мог бы решить вопрос с объёмом недостающей кости, изменить её качественные показатели или, наоборот, оставить те качественные показатели, которые присущи к нормальной – неизменённой кости.

Прогнозировать (гарантировать) успешность проведенного вмешательства и стабильность полученного результата, а также немаловажным является и быстрота социальной реабилитации пациента, его возможность выхода в общество и занятие работой – бизнесом, а также важным остаётся вопрос о возможности проведения того или иного вида реконструкции по общим показаниям (нанесёт ли операция ущерб общему состоянию здоровья пациента).

Зам. главного врача
Бродский Сергей Евгеньевич

 

Записаться на бесплатную консультацию

+7 499 963 55 50

Записаться

Мы перезвоним Вам, и подберем удобное время визита

Виды реконструктивных технологий костной ткани и ткани десны. Итак, что может предложить Вам современная медицина:

I. костная пластика

• Костная пластика с применением техники направленной регенерации с использованием порошковых костных трансплантатов и химических – биологических веществ, усиливающих направляющих рост кости.
• Костная пластика с использованием пересадки аутокостных (то есть ткани самого пациента) блоков (аутотрансплантатов кости) с применением винирной техники.
• Костная пластика с применением аутоклоной-матрицы.
• Адаптационнный вид операций – операции, позволяющие передвигать анатомические структуры, мешающие установки имплантатов: латеропозиция сосудисто-нервного пучка, она же латеролизация и некоторые виды закрытого синус лифтинга
• Костная пластика с применением реваскулеризированных аутотрансплантатов на сосудистой ножке (представляют собой пересадку полностью автономного органа в виде комплексов ткани мягких и костной, с собственным питающем сосудом).

II. Пластика мягкими тканями

• Использование свободного полнослойного десневого трансплантата пациента.
• Использование свободного расщеплённого десневого трансплантата пациента.
• Использование искусственной мягкой ткани аллодерм и эмдогейн.
• Использование местных тканей путём перемещения по Лимбергу.

Костная пластика довольно часто проводится с применением техники направленной регенерации с использованием резорбируемых мембран и порошковых костных трансплантатов,

выполняющих функцию матрицы, куда, в последующем, будут прорастать костные клетки химических – биологических веществ – катализаторов, усиливающих, направляющих рост кости.

Существует огромное количество костного порошка – костного матрикса, который различается по тому из чего и как он получается, и содержит в себе белки или нет, или какие-либо другие вещества. Принципом действия которого является заполнение костного дефекта – участка челюстной кости, где имеется недостаток костной ткани. Химически активных веществ, усиливающих регенерацию костной ткани, существует не так много.

Наиболее частым применением является заполнение пространства, полученного путём операции синус лифтинга на верхней челюсти.

Синус лифтинг

Синус-лифтинг это операция, смыслом которой является наращивание альвеолярного отростка верхней челюсти в дистальных отделах, путём поднятия слизисто – надкостнечного лоскута верхнечелюстных пазух.

Операция может осуществляться через наложенное трепанационное окно передней стенки верхней челюсти – открытым способом – открытый синус лифтинг, либо через проделанные отверстия в кости для установки имплантатов – закрытый синус лифтинг, либо, выбор того или иного метода определяется от того объёма костной ткани, которую необходимо восстановить.

Отодвигание слизисто – надкостнечнего лоскута верхнечелюстной пазухи создаёт пространство между последним и костным контуром – «мешок», в который возможно заполнить костным трансплантатом. Особенностью при закладки костного материала является герметичность и целостность слизисто – надкостнечного лоскута, поднятого во время операции, при его разрыве вероятность нагноения операционного поля и выход пересаженной ткани велики.

На целостность влияют факторы:

• степень атрофии слизисто – надкостнечного лоскута;

• техника хирурга;

но иногда проконтролировать процесс целостности невозможно – на помощь приходит эндоскопическая техника.

Эндоскопическая синусоскопия

• через маленький прокол – 0,2 мм стенки гайморовой пазухи, в полость пазухи вводится эндоскоп и уже по визуальным контролем проводиться синус лифтинг. При этом целостность подымаемого надкостнечного лоскута в полость пазухи вводится эндоскоп, и уже по визуальным контролем проводиться синус лифтинг – при этом целостность подымаемого слизисто-надкостничного лоскута гарантирована – что является самым главным в операции.
• через 5,5 месяцев после рентген контроля – добро пожаловать на операцию по установке имплантатов. В некоторых случаях установка имплантатов возможна одномоментно, но и у тех пациентов, у которых одномоментная имплантация не была возможной, на сегодняшний день есть шанс порадовать появлением закрытых технологий операции синус-лифтинга через проколы, а не разрезы и широкого отслаивание десны до оголения кости альвеолярного отростка, что является достаточно травматичной манипуляцией. Взамен этого, с помощью навигационных 3D – технологий, мы можем предложить закрытую операцию – через хирургический операционный шаблон.

После операции пациент сразу же может одевать съёмные временные протезы или временные мосты. Это резко сокращает реабилитацию пациента и на следующий день возможен выход в свет, например, на работу. Другим новшеством, который мы можем предложить пациенту, является методика открытого синус – лифтинга методом поднятия дна гайморовой пазухи через гребень альвеолярного отростка, что резко сокращает время и травматичность операции и, соответственно, сокращает реабилитацию пациента.

Откуда брать кость для наращивания альвеолярных отростков?

В реконструктивной хирургии кость для аутокостной пластики можно взять из:

• подвздошной кости;
• большеберцовой кости;
• симфизарной части подбородка;
• угол нижней челюсти;
• свода черепа.

Строение кости человека уникально и интересно, как правило, все костные структуры состоят из 3-х основных компонентов – это наружная и внутренняя кортикальная (плотная) пластинка и внутреннее губчатое вещество – ростковая зона, заполненное костным мозгом, содержащим стволовые клетки, способные дифференцироваться в любые клетки ткани организма в зависимости от окружающих тканей – именно по этой причине аутокостные трансплантаты наиболее предпочтительны для восстановления костной ткани.

Процентное соотношение губчатого вещества и кортикальных (плотных) пластинок зависит от самой кости или её части, точнее сказать, от той функции, которую несёт та или иная кость, что обуславливает выбор трансплантата. Например, большеберцовая кость нижней конечности несёт на себе весь скелет и подвергается постоянной нагрузке, как массы человека, так и мышечной нагрузки. По этой причине 80% её состоит из кортикальных (плотных пластинок), но при её использовании в костных реконструктивных операциях на лицевом – челюстном и мозговом скелете она мало пригодна и рассасывается, так как кости лицевого и мозгового скелета несут на себе защитную функцию и не подвержены влиянию гравитации и массы человека, по этой причине питание кости и обмен веществ в ней резко отличаются, что не обеспечивает создания должного обмена веществ в пересаженной кости и, как следствие, приводит к её рассасыванию (все примеры приведены из расчёта пересаживаемой кости до 1 см куб.).

Такой же печальной участи подвержены трансплантаты любимой хирургами подвздошной кости таза – она большая, легко доступная для пересадки, разрез при оперативном доступе не велик, косметичен, имеется возможность забора большого количества кости – трансплантата, кость выполняет контурную – заполняющую функцию и по этой причине содержит максимальное количество губчатой ткани (костного мозга и мало кортикальных плотных пластинок). При пересадке такого трансплантата сразу возможно замещение очень большого количества кости до 45 см куб. Он хорошо приживается, рана достаточно быстро затягивается, так как там много костного мозга и стволовых клеток, но в течение года этот трансплантат рассасывается и особенно после установки в этот трансплантат имплантатов. При протезировании и оказании нагрузки на имплантаты и эту кость не хватит нужного обмена веществ, и в течение 3-х лет процент рассасывания составляет до 85%.

• функционально пересаживаемая кость должна нести те же функции, что и та зона, куда эта кость пересаживается
• по строению пересаживаемая кость должна быть идентична
• объём пересаживаемой кости должен быть на 20% больше первоначального
• при полном отсутствии кости в зоне дефекта (пустоты) либо отсутствии питающих сосудов необходимо обеспечить сосудистое питание трансплантата

Стадии и фазы приживления транстплантата:

• Стадия первичной интеграции прорастания клетками прилежащих тканей поверхностно зоны трансплантата до 1 мм в глубину (трансплантат отмирает до всей оставшейся глубины – становится мёртвым)
• Прорастание новых сосудов в трансплантат (у трансплантатов самого пациента, искусственных трансплантатов, заполненных факторами роста, клоно матрицы, трансплантатах пациента, содержащих большое количество губчатой кости происходит намного быстрее)
• Иммунная фаза: после прорастания сосудов костный трансплантат заполняется иммунными клетками, при этом происходит распознавание своего и чужого и удаление мёртвых тканей. При этом происходит первичное рассасывание кости, макс. рассасывание происходит у трансплантатов искусственных или чужеродных и трансплантатов пациента, у которых содержалось большое количество губчатой кости, так как клеткам губчатой кости необходимо обильное и постоянное питание, которого не хватает при свободной – без сосудистой ножки-автономного питания, пересадки кости, в отличии от плотной кортикальной кости, которая длительное время может находиться в автономном режиме и не нуждается в активном питании. Этим и обуславливается большой процент рассасывания костных искусственных трансплантатов и трансплантатов подвздошной кости и ребра.
   

Принципы взятия костного трансплантата

Все трансплантаты берутся по принципу забора коры дерева. Таким образом, ростковая часть и сам ствол-тело донорской зоны, не повреждают саму донорскую зону, при этом контуры той части тела или головы не меняются, не влияя на косметический результат. Единственным недостатком является временное снижение чувствительности в зоне забора трансплантата.

Кость из ребра почти перестали использовать в современной лицевой хирургии после принятия основных правил использования черепной кости (Tessier, 1982). Тем более, что сам состав кости большей частью фиброзный и осложнения, связанные с взятием, не позволяют использовать ее в качестве идеального материала для реконструкции.

Os ilea – содержит как кортикальную, так и спонгиозную кость в неограниченном количестве, послеоперационное течение очень болезненно, послеоперационная рана почти невидима, госпитализация – 4 дня. Часто используется пунктат подвздошной кости – без разрезов через проколы. Недостатком является рассасывание – степень резорбции до 60 % при этом спрогнозировать объём необходимой для пересадки невозможно.
Os tibia – содержит как кортикальную, так и спонгиозную кость в ограниченном количестве, послеоперационное течение очень болезненно, послеоперационная рана видима, госпитализация – 8 дней.

Подбородок – содержит кортикальную кость. Большое количество кости позволяет её применение при достаточно больших реконструкциях. Основное преимущество – непосредственная близость к операционному полю. Послеоперационное течение безболезненно, послеоперационная рана невидима. Недостатком является частичное временное онемение подбородочной области и фронтальной группы зубов. Степень рассасывания низка до 10%.

Ветвь нижней челюсти- содержит кортикальную кость. Небольшое количество кости позволяет её применение при небольших реконструкциях. Основное преимущество – непосредственная близость к операционному полю. Послеоперационное течение безболезненно, послеоперационная рана невидима. Степень рассасывания низка до 15%

Моделировка костных челюстных реконструкций

Особым видом костной реконструкции является объёмная реконструкция – 3D реконструкция – костными блоками, смысл данного является возможность воссоздания как высоты так и ширины гребня альвеолярного отростка, так как процесс рассасывания происходит в 3 плоскостях пространства.

Степень рассасывания альвеолярного отростка возможна такая, что проекция зубов антогонистов – противопоставленных зубов может находиться далеко внутри от нормальной, что приводит к невозможности постановки протезов не только на имплантатах, но и так же съёмных конструкций, так как зубы будут располагаться далеко от проекции окклюзионной плоскости-прикуса и сопоставить зубные ряды невозможно.

При этих случаях приходит на помощь 3D реконструкция, восстанавливающая костными блоками, не только объём кости, но и симметрию альвеолярных отростков челюстей, что приводит к функциональности челюстей.

Итого:

• планирование операции – 1 неделя;
• операция №1 – пересадка костного трансплантата- снятие швов 2 недели;
• созревание пересаженного костного трансплантата 5-6 месяцев;
• операция №2 – имплантация;
• протезирование на верхней челюсти через 5-6 месяцев, на нижней челюсти через 3-4 месяца;
• операция№3 – пластика мягких тканей – 1 месяц;

Окончательный результат получается через – 3 операции.

Верхняя челюсть через 12-14 месяцев.

Нижняя челюсть через 8-9 месяцев

 

Методика префабрикации трансплантата

Сущность данной методики заключается в создании заранее нужного контура трансплантата по форме, контуру, размеру – например, нижняя челюсть, которую возможно смоделировать и отлить в лазерном полимеризаторе ещё до удаления (например, при онкологии) или смоделировать на цифровом 3D аналоге нижней челюсти другого человека, подобрав наиболее подходящую в базе данных компьютерной томографии. Таким образом, получив и виртуально сопоставив модель будущей челюсти, возможна её сборка – каркаса из длительно-рассасывающегося биополимера, заполнив такой каркасный полимер – (идеально повторяющий все форменные – анатомические и пространственные параметры нижней челюсти), костным мозгом, искусственным костным трансплантатом возможно его подсадка – префабрикация в подлопаточную область широчайшей мышцы спины, которая имеет максимальное кровоснабжения и самый длинный сосудисто-нервный пучок, что является крайне удобно при пересадки и подсоединение его к сосудистому пучку шеи.

После прорастания подсаженного, смоделированного имплантата, сосудами и тканью, через 4-5 месяцев возможно его выделение вместе с кожно – мышечным лоскутом спины и подсоединение его сосудистого пучка к сосудам шеи, после запуска кровотока последних, полноценная челюсть (не включая зубы) фиксируется к остаткам удалённой либо к верхней челюсти.

Имплантация и другие манипуляции (временное протезирование на миниимплантатах) возможны уже через 3-4 месяца.

Адаптативные виды операций

• вид операций по переносу анатомических структур, ограничивающие установку имплантатов.

Латерализация (изменение положения) нижнечелюстного нерва.

 

Недостатком данного метода является временное нарушение чувствительности в виде появление парестезии – (ощущение похожее на восстановление чувствительности после анестезии в течение 6-8 месяцев), двигательная активность лица и симметричность не нарушается (так как нерв выполняет только чувствительную функцию).
 

Операция проводится двумя бригадами врачей:

• бригада челюстно- лицевых хирургов
• бригада имплантологов.

Каждая группа врачей выполняет свою функцию, такой современный подход к операции позволяет на высоком техническом и профессиональном уровне выполнить данное вмешательство.

Все технологии по латерализации сосудисто-нервного пучка могут быть применены при повреждениях сосудисто-нервного пучка нижней и верхней челюсти для восстановления их функции.

«Единственная возможность сохранить свой зуб от удаления — это качественное лечение под микроскопом. В Москве цены на лечение каналов и корней зубов под микроскопом даже по акции крайне высоки.

  В нашей стоматологии «Партнёр-Мед» диагностика скрытых повреждений/ревизия корневого канала под микроскопом стоит 7000 рублей!»

Бродский С.Е. (главный врач клиники)

Стоимость* лечения зубов под микроскопом в стоматологии Партнер-Мед

Указанная стоимость услуги действительна на август 2023 года для впервые обратившихся в нашу клинику пациентов. Актуальную стоимость с возможными для Вас индивидуальными ценами уточняйте по телефону +7 499 963-55-50

Просто ПОЗВОНИТЕ НАМ!

+7 (499) 963-55-50

Мы ответим на любой Ваш вопрос и обязательно Вам поможем!

Обратный звонок

ЗАБРОНИРОВАТЬ ЦЕНУ СЕЙЧАС

ЗАБРОНИРОВАТЬ ЦЕНУ СЕЙЧАС

Наша клиника