Восстановление костной ткани челюсти

Но куда устанавливать импланты?!

• Если вы идёте в этой ситуации по более быстрому и дешевому пути, и устанавливаете себе съёмный зубной протез, то потеря кости дальше неминуема, происходит уменьшение опорного контура на челюсти, и вам приходится перепротезироваться практически каждые три - четыре года.
• Если же нет, то фиксация протеза будет падать и его функция резко уменьшится, но перепротезирование не вечно, кость рассасывается, и вы теряете опорный контур и перебазировать протез и даже изготовить новый вид конструкции невозможно, и вы опять возвращаетесь к вопросу имплантации, но уже с другой более сложной ситуацией. При этом с учётом того, что съёмные конструкции, как бы они не были идеально выполнены и из каких качественных материалов не были сделаны, свою жевательную функцию выполняют на 30% в лучшем случае !!!

• При этом съемные протезы перебрасывают функцию жевания на соседние зубы (теперь представим автомобиль, который должен перевозить 1000 кг, а на него каждый день да ещё по нескольку раз грузят по 1700 кг. Вопрос. Сколько будет служить автомобиль даже при идеальном уходе за ним?!).
• Таким вот образом пациент «съезжает» в сторону полностью съёмной конструкции, теряя оставшиеся зубы из-за агрессивного пародонтита, и разрушения коронковой части зубов (не будем упоминать те разрушительные процессы, которые происходят в мышечно-связочном аппарате зубов, в жевательной мускулатуре, височно-нижнечелюстном суставе с риском возникновения дисфункции мышечно-болевого синдрома и т.д., в лицевом скелете, что приводит к появлению «старческого лица у людей в возрасте уже 43-45 лет), усугубляющие все вышеперечисленные процессы.

• Но у нас нет вечной возможности ношения полных съёмных конструкций и в ближайшие 3 года кость продолжает рассасываться, так что фиксация их становится невозможной и никакой крем коррега и другой адгезив не поможет Вам!

• Опорный контур, на который фиксировался бы протез и опирался исчез вместе с рассосавшейся костью и фиксированной десной. Наличие тяжёлой степени атрофии – рассасывания челюстной кости, не дающей сделать нормальную опору для протеза.

Так что же делать при потере зубов?

Максимальную реабилитацию пациент, конечно, получает при проведении протезирования на имплантатах. Но почему?

Имплант корня зуба - это уникальное устройство, которое позволяет имитировать потерянный корень. Его интеграция – прорастание поверхности костной тканью приводит к его объединению с тканью человека, что в последующем, при установке в имплантат коронки, и его протезирования позволяет делать уникальную «вещь» – давать нагрузку на костную ткань при жевании, и, таким образом, предотвращать уменьшения обменных процессов в ней, что, в свою очередь, предотвращает процессы рассасывания кости. Весь этот механизм приводит к разрыву порочного круга тех злобных процессов, которые развиваются в костной ткани, прикусе, пародонте и т.д.

Для этого существует ряд рентгенологических методов, которые позволяют сделать расчёт.

• На верхней челюсти костная ткань может рассасываться в высоту со стороны дна гайморовой пазухи, со стороны полости рта, со стороны дна гайморовой пазухи и полости рта, и по своей ширине.
• На нижней челюсти кость так же теряется по высоте и ширине и, приближаясь к сосудисто-нервному пучку, не даёт возможности проведения имплантации.

Таким образом, при рассасывании костной ткани теряется фундамент, куда должна быть установлена «свая» – имплантат, если же костная ткань имеется в достаточном объёме, то вас можно поздравить и после общего обследования и решения вопроса об отсутствии общих противопоказаний для имплантации возможно проведение операции!

Если нет достаточного объёма костной ткани, что делать дальше ?

Необходимо проведение планирования и расчёта оперативного вмешательства, ибо способов и методов решения данной проблемы на данный момент существует множество, но необходимо выбрать оптимальный !!!

То есть, тот метод, который бы в индивидуальном случае мог бы решить вопрос с объёмом недостающей кости, изменить её качественные показатели или, наоборот, оставить те качественные показатели, которые присущи к нормальной – неизменённой кости.

Прогнозировать (гарантировать) успешность проведенного вмешательства и стабильность полученного результата, а также немаловажным является и быстрота социальной реабилитации пациента, его возможность выхода в общество и занятие работой – бизнесом, а также важным остаётся вопрос о возможности проведения того или иного вида реконструкции по общим показаниям (нанесёт ли операция ущерб общему состоянию здоровья пациента).

Виды реконструктивных технологий костной ткани и ткани десны. Итак, что может предложить Вам современная медицина:

I. костная пластика

• Костная пластика с применением техники направленной регенерации с использованием порошковых костных трансплантатов и химических – биологических веществ, усиливающих направляющих рост кости.
• Костная пластика с использованием пересадки аутокостных (то есть ткани самого пациента) блоков (аутотрансплантатов кости) с применением винирной техники.
• Костная пластика с применением аутоклоной-матрицы.
• Адаптационнный вид операций – операции, позволяющие передвигать анатомические структуры, мешающие установки имплантатов: латеропозиция сосудисто-нервного пучка, она же латеролизация и некоторые виды закрытого синус лифтинга
• Костная пластика с применением реваскулеризированных аутотрансплантатов на сосудистой ножке (представляют собой пересадку полностью автономного органа в виде комплексов ткани мягких и костной, с собственным питающем сосудом).

II. Пластика мягкими тканями

• Использование свободного полнослойного десневого трансплантата пациента.
• Использование свободного расщеплённого десневого трансплантата пациента.
• Использование искусственной мягкой ткани аллодерм и эмдогейн.
• Использование местных тканей путём перемещения по Лимбергу.

Костная пластика довольно часто проводится с применением техники направленной регенерации с использованием резорбируемых мембран и порошковых костных трансплантатов,

выполняющих функцию матрицы, куда, в последующем, будут прорастать костные клетки химических – биологических веществ – катализаторов, усиливающих, направляющих рост кости.

Существует огромное количество костного порошка – костного матрикса, который различается по тому из чего и как он получается, и содержит в себе белки или нет, или какие-либо другие вещества. Принципом действия которого является заполнение костного дефекта – участка челюстной кости, где имеется недостаток костной ткани. Химически активных веществ, усиливающих регенерацию костной ткани, существует не так много.

Наиболее частым применением является заполнение пространства, полученного путём операции синус лифтинга на верхней челюсти.

Синус лифтинг

Синус-лифтинг это операция, смыслом которой является наращивание альвеолярного отростка верхней челюсти в дистальных отделах, путём поднятия слизисто – надкостнечного лоскута верхнечелюстных пазух.

Операция может осуществляться через наложенное трепанационное окно передней стенки верхней челюсти – открытым способом – открытый синус лифтинг, либо через проделанные отверстия в кости для установки имплантатов – закрытый синус лифтинг, либо, выбор того или иного метода определяется от того объёма костной ткани, которую необходимо восстановить.

Отодвигание слизисто – надкостнечнего лоскута верхнечелюстной пазухи создаёт пространство между последним и костным контуром – «мешок», в который возможно заполнить костным трансплантатом. Особенностью при закладки костного материала является герметичность и целостность слизисто – надкостнечного лоскута, поднятого во время операции, при его разрыве вероятность нагноения операционного поля и выход пересаженной ткани велики.

На целостность влияют факторы:

• степень атрофии слизисто – надкостнечного лоскута;

• техника хирурга;

но иногда проконтролировать процесс целостности невозможно – на помощь приходит эндоскопическая техника.

Эндоскопическая синусоскопия

• через маленький прокол – 0,2 мм стенки гайморовой пазухи, в полость пазухи вводится эндоскоп и уже по визуальным контролем проводиться синус лифтинг. При этом целостность подымаемого надкостнечного лоскута в полость пазухи вводится эндоскоп, и уже по визуальным контролем проводиться синус лифтинг – при этом целостность подымаемого слизисто-надкостничного лоскута гарантирована – что является самым главным в операции.
• через 5,5 месяцев после рентген контроля – добро пожаловать на операцию по установке имплантатов. В некоторых случаях установка имплантатов возможна одномоментно, но и у тех пациентов, у которых одномоментная имплантация не была возможной, на сегодняшний день есть шанс порадовать появлением закрытых технологий операции синус-лифтинга через проколы, а не разрезы и широкого отслаивание десны до оголения кости альвеолярного отростка, что является достаточно травматичной манипуляцией. Взамен этого, с помощью навигационных 3D – технологий, мы можем предложить закрытую операцию – через хирургический операционный шаблон.

После операции пациент сразу же может одевать съёмные временные протезы или временные мосты. Это резко сокращает реабилитацию пациента и на следующий день возможен выход в свет, например, на работу. Другим новшеством, который мы можем предложить пациенту, является методика открытого синус – лифтинга методом поднятия дна гайморовой пазухи через гребень альвеолярного отростка, что резко сокращает время и травматичность операции и, соответственно, сокращает реабилитацию пациента.

Откуда брать кость для наращивания альвеолярных отростков?

В реконструктивной хирургии кость для аутокостной пластики можно взять из:

• подвздошной кости;
• большеберцовой кости;
• симфизарной части подбородка;
• угол нижней челюсти;
• свода черепа.

Строение кости человека уникально и интересно, как правило, все костные структуры состоят из 3-х основных компонентов – это наружная и внутренняя кортикальная (плотная) пластинка и внутреннее губчатое вещество – ростковая зона, заполненное костным мозгом, содержащим стволовые клетки, способные дифференцироваться в любые клетки ткани организма в зависимости от окружающих тканей – именно по этой причине аутокостные трансплантаты наиболее предпочтительны для восстановления костной ткани.

Процентное соотношение губчатого вещества и кортикальных (плотных) пластинок зависит от самой кости или её части, точнее сказать, от той функции, которую несёт та или иная кость, что обуславливает выбор трансплантата. Например, большеберцовая кость нижней конечности несёт на себе весь скелет и подвергается постоянной нагрузке, как массы человека, так и мышечной нагрузки. По этой причине 80% её состоит из кортикальных (плотных пластинок), но при её использовании в костных реконструктивных операциях на лицевом – челюстном и мозговом скелете она мало пригодна и рассасывается, так как кости лицевого и мозгового скелета несут на себе защитную функцию и не подвержены влиянию гравитации и массы человека, по этой причине питание кости и обмен веществ в ней резко отличаются, что не обеспечивает создания должного обмена веществ в пересаженной кости и, как следствие, приводит к её рассасыванию (все примеры приведены из расчёта пересаживаемой кости до 1 см куб.).

Такой же печальной участи подвержены трансплантаты любимой хирургами подвздошной кости таза – она большая, легко доступная для пересадки, разрез при оперативном доступе не велик, косметичен, имеется возможность забора большого количества кости – трансплантата, кость выполняет контурную – заполняющую функцию и по этой причине содержит максимальное количество губчатой ткани (костного мозга и мало кортикальных плотных пластинок). При пересадке такого трансплантата сразу возможно замещение очень большого количества кости до 45 см куб. Он хорошо приживается, рана достаточно быстро затягивается, так как там много костного мозга и стволовых клеток, но в течение года этот трансплантат рассасывается и особенно после установки в этот трансплантат имплантатов. При протезировании и оказании нагрузки на имплантаты и эту кость не хватит нужного обмена веществ, и в течение 3-х лет процент рассасывания составляет до 85%.

По этой причине ведущими учеными хирургами мира принята концепция пересадки и трансплантации кости по следующим параметрам:

• функционально пересаживаемая кость должна нести те же функции, что и та зона, куда эта кость пересаживается
• по строению пересаживаемая кость должна быть идентична
• объём пересаживаемой кости должен быть на 20% больше первоначального
• при полном отсутствии кости в зоне дефекта (пустоты) либо отсутствии питающих сосудов необходимо обеспечить сосудистое питание трансплантата

Стадии и фазы приживления транстплантата:

• Стадия первичной интеграции прорастания клетками прилежащих тканей поверхностно зоны трансплантата до 1 мм в глубину (трансплантат отмирает до всей оставшейся глубины – становится мёртвым)
• Прорастание новых сосудов в трансплантат (у трансплантатов самого пациента, искусственных трансплантатов, заполненных факторами роста, клоно матрицы, трансплантатах пациента, содержащих большое количество губчатой кости происходит намного быстрее)